Choisissez votre région de participation : --AlsaceLorraineChampagne

Nom de l'association :

Nom du représentant :

Fonction du représentant :

Adresse :

Code postal : Ville :

Téléphone : Portable :

Site internet :

Adresse email :

Présentez l'activité de l'association :

Date de création : Nombre de membres : Nombre de salariés :

Votre association dispose-t-elle aujourd'hui de partenaires privés ou publics ?

Partenaires privés Partenaires publics

Indiquez leur nom et la nature de leur soutien :

Budget annuel de l'association :

Décrivez en quoi consiste le projet que vous présentez aux Prix Initiatives Région et son objectif :

Date de réalisation du projet :

Localisation (lieu d’implantation ou zone de couverture géographique du projet) :

A quel thème se rattache votre projet ?

Humanitaire et Solidarité
Toute action qui contribue à l'amélioration de la qualité de vie de personnes défavorisées.

Patrimoine Régional et Environnement
Toute action de protection du patrimoine régional ou de sauvegarde de l’environnement.

Comment les fonds seront-ils précisément utilisés si vous êtes lauréat des Prix Initiatives Région ?

Budget du projet :

Merci de joindre en annexe tout élément (statuts, photos, articles de presse...) ou toute information permettant d’illustrer votre projet.

Avez-vous déjà participé aux Prix Initiatives Région ?

Oui Non

Comment avez-vous connu les Prix Initiatives Région ?

Dans la Presse Sur une affiche Dans une Mairie Via un site internet Par bouche à oreille Lors d'une remise de prix A la radio Dans une agence Banque Populaire :

Signataire :

Fonction :

J’accepte pleinement le règlement fixé par la Banque Populaire dans le cadre des Prix Initiatives Région.